بیمه سلامت در آلمان

نظام بیمه اجتماعی آلمان یکی از قدیمی ترین و کامل‌ترین ساختارهای حمایت اجتماعی در بین کشورهای جهان محسوب می‌شود که شامل بیمه سلامت، بازنشستگی، بیکاری، مراقبت طولانی‌مدت و سوانح شغلی است.

الف) وضعیت بیمه سلامت همگانی در آلمان (GKV)

‌ این نظام از مدل بیمه اجتماعی اجباری تبعیت کرده و حدود 90 درصد جمعیت کشور را تحت پوشش قرار می‌دهد. بخش باقی‌مانده نیز که عمدتاً کارکنان پر درآمد یا آزادکاران را شامل می‌شود، می‌توانند از بیمه سلامت خصوصی(PKV) استفاده کنند. هزینه این بیمه عمدتاً از محل حق بیمه‌های ماهانه تأمین می‌شود که بطور مساوی  بین کارفرما و کارگر تقسیم می‌شود.

بیمه سلامت اجباری در آلمان که بخش اصلی نظام تأمین اجتماعی کشور محسوب می‌شود، برای افراد با درآمد کمتر از سقف مشخصی در سال (سالانه 69.300 یورو در سال 2025) اجباری است و هزینه‌های درمانی، دارو، خدمات بیمارستانی، زایمان و پیشگیری را پوشش می‌دهد. گروه‌های ذیل اتحت پوشش این بیمه قرار دارند:

کارمندان با درآمد زیر سقف تعیین‌شده

دانشجویان دانشگاه‌های آلمان

کارآموزان

افراد بیکار دریافت‌کننده کمک‌های اجتماعی

بازنشستگان واجد شرایط

کودکان و همسران افراد بیمه‌شده (در قالب بیمه خانوادگی رایگان)

حق بیمه سلامت اجباری معمولاً حدود 14.6 درصد از درآمد ناخالص فرد را شامل می‌شود که نیمی از آن توسط کارفرما و نیمی‌توسط کارمند پرداخت می‌شود. علاوه براین سهم، شرکت‌های بیمه می‌توانند مبلغ اندکی را نیز به عنوان حق بیمه اضافه (کمتر از 2 درصد) مطالبه کنند. 

در حال حاضر بیش از ۹۰ شرکت بیمه عمومی در کشور آلمان فعال هستند و افراد مختار هستند یکی از آنها را انتخاب کنند. این شرکت ها گرچه تحت قوانین مشترک فعالیت می‌کنند لیکن در خدمات جانبی، کیفیت پشتیبانی و مشوق‌ها تفاوتهایی دارند.

 مقایسه بیمه سلامت عمومی  و بیمه سلامت خصوصی در آلمان

نظام بیمه سلامت در کشور آلمان شامل به دو نوع بیمه سلامت عمومی و بیمه سلامت خصوصی تقسیم بندی می‌شود که هر کدام مزایا و معایب خاص خود را دارند و انتخاب بین آن‌ها بستگی به وضعیت شغلی، درآمد و نیازهای فردی بیمه ‌شده دارد.

بیمه سلامت عمومی 

اجباری برای کارمندان با درآمد سالانه کمتر سقف تعیین شده (سالانه ۶۹٬۳۰۰ یورو در سال ۲۰۲۵)

حق بیمه بر اساس درآمد (حدود 14.6 درصد از درآمد ناخالص که بین بیمه‌شده و کارفرما تقسیم می‌شود.

پوشش کامل خانواده (همسر و فرزندان) بدون هزینه اضافی

خدمات استاندارد برای همه اعضا

امکان انتخاب بین بیش از ۹۰ صندوق بیمه از جمله  AOK، TK، DAK، Barmer  و...

بیمه سلامت خصوصی  

فقط برای افراد با درآمد بالای ۶۹٬۳۰۰ یورو، مشاغل آزاد یا کارمندان دولتی

حق بیمه بر اساس ریسک فردی (سن، وضعیت سلامت، نوع پوشش)

فقط فرد بیمه‌شده پوشش دارد (اعضای خانواده باید جدا بیمه شوند)

امکان دریافت خدمات پیشرفته‌تر و سفارشی

در برخی موارد بازپرداخت سریع‌تر هزینه‌ها

احتمال افزایش حق بیمه در سنین بالا

در جدول ذیل ویژگی‌های بیمه سلامت عمومی و بیمه سلامت خصوصی مورد مقایسه قرار گرفته است.

جدول مقایسه بیمه سلامت عمومی وخصوصی در آلمان

ویژگی	بیمه سلامت عمومی (GKV)	بیمه سلامت خصوصی (PKV)
مبنای پرداخت	بر اساس درآمد	بر اساس ریسک فردی
مزیت	خانواده‌ها، افراد با درآمد متوسط یا پایین	مجردها، افراد با درآمد بالا و سلامت بالا
پوشش خانوادگی	رایگان برای خانواده	پرداخت جداگانه برای هر عضو
آزادی در انتخاب خدمات	محدودتر ولی پایدار	بیشتر  و سفارشی‌تر
سهم بیمه در دوران پیری	پایدارتر	معمولاً افزایش می‌یابد

 یکپارچی بیمه اجتماعی در کشور آلمان

نظام بیمه اجتماعی در آلمان یکپارچه و اجباری است بدین ترتیب که اگر کسی مشمول آن باشد، می‌باید در تمامی‌شاخه‌ها (سلامت، بازنشستگی، بیکاری، مراقبت بلندمدت) عضو باشد و مجموعاً، یک بسته نظام بیمه محسوب می‌شوند.

در بیان دقیق تر، مجموعاً حدود 40 درصد از دستمزد کارکنان صرف بیمه‌ها های چهارگانه اجباری (غیر قابل تفکیک) می‌شود، که بطور مساوی بین کارگر و کارفرما به نسبت مساوی تقسیم می‌شود. جدول تفکیکی پرداخت ها (براساس میزان سهم کارفرما و کارگر) به شرح ذیل می‌باشد. بطور مثال چنانچه مجموع دریافتی فردی حدود 3000 یورو باشد، مجموع سهم بیمه  این فرد حدود 1228.5 یورو خواهد بود که 614.25 یورو سهم کارفرما و 614.25 یورو سهم کارگر خواهد بود. 

جدول تفکیکی سهم بیمه‌های چهارگانه

مجموع	سهم کارگر	سهم کارفرما	نوع بیمه
16.3 درصد	8.15 درصد	8.15 درصد	بیمه سلامت
3.45 درصد	2 درصد	1.45 درصد	بیمه مراقبت بلندمدت
18.6 درصد	9.3 درصد	9.3 درصد	بیمه بازنشستگی
2.6 درصد	1.3 درصد	1.3 درصد	بیمه بیکاری
40.95 درصد	20.75 درصد	20.2 درصد	مجموع بیمه‌های چهارگانه

توضیح: 16.3 درصد سهم بیمه سلامت شامل14.6درصد بیمه پایه و میانگین 1.7 درصد سهم اضافی می‌باشد.  

 افراد و گروه‌های معاف از پرداخت بیمه در آلمان

در نظام بیمه‌ای آلمان، برخی گروه‌های خاص به دلایل قانونی، شغلی یا اجتماعی از پرداخت مالیات یا بیمه معاف هستند یا از تخفیف‌های قابل توجهی برخوردارند که ذیلاً، مورد بررسی قرار گرفته است:

1. نمایندگان پارلمانی

نمایندگان فدرال آلمان از الزام عضویت در بیمه سلامت عمومی معاف هستند و معمولاً از کمک‌هزینه‌های درمانی ویژه برخوردار بوده و می‌توانند از بیمه‌های خصوصی استفاده کنند.

2. کارمندان رسمی دولت

کارمندان رسمی نظیر معلمان، قضات و افسران پلیس از کمک‌هزینه‌های درمانی دولتی (Beihilfe) بهره‌مند هستند که بین ۵۰ تا ۸۰ درصد هزینه‌ها را پوشش می‌دهد.

3. دیپلمات‌ها و کارکنان سازمان‌های بین‌المللی

در نظام بیمه‌ای آلمان، دیپلمات‌ها طبق کنوانسیون وین ممکن است از نظام بیمه‌ای کشور میزبان معاف باشند لیکن در صورت عضویت، مشمول پرداخت کامل بیمه‌های اجتماعی می‌گردند و به دلیل ماهیت یکپارچه نظام بیمه‌ای، امکان تفکیک و پرداخت تنها بخشی از بیمه (مثلاً صرفاً بیمه سلامت) وجود ندارد. (مجموعاً، حدود 40 درصد از حقوق دریافتی بابت بیمه‌های چهارگانه اخذ خواهد شد)

ب) بیمه سلامت سالمندان

 با افزایش جمعیت سالمندان در آلمان، تقاضا برای خدمات درمانی و مراقبتی برای این قشر رو به رشد است و معمولاً به خدمات خاص‌تری مانند مراقبت‌های پرستاری، درمان بیماری‌های مزمن و توانبخشی نیاز دارند. نظام بیمه سلامت عمومی این خدمات را پوشش می‌دهد لیکن سهم بیمه مراقبت طولانی‌مدت نیز به‌صورت مستقل دریافت می‌شود.

دولت در سال‌های اخیر حمایت‌های تکمیلی برای سالمندان کم‌درآمد در نظر گرفته است. علاوه بر این، برخی ایالت‌های آلمان برنامه‌های خاصی برای تسهیل دسترسی سالمندان به خدمات درمانی، از جمله معافیت از پرداخت‌های اضافی یا تأمین کمک‌هزینه برای داروهای ضروری اجرا کرده‌اند. همچنین همکاری میان شرکت‌های بیمه با مراکز سالمندان، خانه‌های پرستاری، و خدمات مراقبت در منزل گسترش یافته است تا خدمات به‌صورت یکپارچه و هماهنگ ارائه شود.

 بیمه مراقبت طولانی‌مدت در آلمان (حسب تعداد فرزندان)

بیمه مراقبت طولانی ‌مدت در آلمان بخشی از نظام بیمه‌های اجتماعی است که به منظور پوشش هزینه‌های مراقبت از افراد نیازمند به مراقبت طولانی‌مدت طراحی شده است. در این سیستم، تعداد فرزندان بیمه‌شده تأثیر مستقیمی‌بر میزان حق بیمه پرداختی دارد که این موضوع به عنوان انگیزه‌ای برای حمایت از خانواده‌ها و تشویق به فرزندآوری لحاظ شده است.

جدول مقایسه نرخ بیمه مراقبت طولانی مدت (براساس تعداد فرزندان)

تعداد فرزندان	نرخ حق بیمه  (درصدکسر ازدستمزد دریافتی)
بدون فرزند	4 درصد
یک فرزند	3.4 درصد
دو فرزند	3.15 درصد
سه فرزند	2.9 درصد
چهار فرزند	2.65 درصد
پنج فرزند یا بیشتر	2.4 درصد

توضیحات:

این کاهش نرخ، فقط برای والدینی اعمال می‌شود که فرزندان آن‌ها زیر ۲۵ سال سن دارند.

نرخ بیمه معمولاً بین کارمند و کارفرما تقسیم می‌شود، ولی افراد بدون فرزند سهم افزایشی کامل را خودشان پرداخت می‌کنند.

مستمری‌بگیران نیز مشمول پرداخت حق بیمه مراقبت هستند  لیکن تخفیف‌های مشابهی برای آن‌ها در نظر گرفته شده است.

بازنشستگان در آلمان همچنان تحت پوشش بیمه سلامت عمومی‌باقی می‌مانند.همچنین خدمات مراقبت طولانی‌مدت از سالمندان از طریق نظامبیمه ویژه ای تأمین می‌شود که جدا از بیمه سلامت طراحی شده و هزینه‌های مربوط به مراقبت در منزل، خدمات پرستاری و مراقبت در مراکز تخصصی را پوشش می‌دهد.

شایان ذکر است افزایش جمعیت سالمندان، فشار فزاینده‌ای بر این نظام وارد کرده و دولت به دنبال راهکارهای پایدار برای تأمین مالی آن است. از سوی دیگر، چالش‌هایی مانند کمبود نیروی انسانی متخصص در مراقبت از سالمندان، افزایش هزینه‌های درمانی مزمن، و نیاز به زیرساخت‌های پایدارتر در حوزه سالمندی، به موضوعات راهبردی برای سیاست‌گذاران بیمه سلامت تبدیل شده‌اند.

 ج)  اقتصاد سلامت در آلمان

اقتصاد سلامت یکی از مهم‌ترین بخش‌های اقتصادی آلمان  محسوب می‌شود. در حال حاضر، بیش از 12 درصد از  تولید ناخالص داخلی این کشور به خود اختصاص داده و حدود ۵.۷ میلیون نفر نیز در این حوزه  فعالیت دارند که شامل خدمات بیمارستانی، دارو، مراقبت‌های پیشگیرانه و نوآوری‌های دیجیتال می‌باشد. بودجه بیمه‌های عمومی و خصوصی سلامت نقش کلیدی در پایداری این نظام دارد. همچنین  هزینه‌های سلامت سرانه در آلمان به حدود ۵ هزار یورو در سال بالغ شده و بازیگران عمده این بخش شامل صندوق‌های بیمه، بیمارستانها، پزشکان و دولت هستند.

 د) توسعه بیمه سلامت الکترونیک در آلمان

در سال‌های اخیر، گام‌های مؤثری در آلمان در راستای دیجیتال‌سازی خدمات سلامت برداشته شده و کارت سلامت الکترونیک به تمامی‌بیمه‌شدگان اختصاص یافته که اطلاعات پایه پزشکی در آن ذخیره می‌شود. پرونده الکترونیک سلامت نیز از سال ۲۰۲۱ به‌صورت رسمی راه‌اندازی شده و در حال گسترش است. برخی اپلیکیشن‌های سلامت دیجیتال نیز تحت پوشش بیمه درآمده‌اند. با این حال، چالش‌هایی نظیر امنیت داده‌ها و مقاومت برخی پزشکان کماکان در مسیر گسترش این طرح‌ها وجود دارد.

 ه) سازمان‌های مسئول در زمینه سلامت در آلمان

سیاست‌گذاری، نظارت و ارائه خدمات سلامت در کشور در آلمان توسط مجموعه‌ای از نهادهای دولتی، صنفی و تخصصی انجام می‌شود که مهم‌ترین آنها عبارتند از:

وزارت بهداشت فدرال آلمان (سیاست‌گذار کلان در حوزه سلامت، تنظیم مقررات بیمه و سلامت دیجیتال، تدوین برنامه‌های ملی)

www.bundesgesundheitsministerium.de

 اتحادیه مرکزی بیمه‌های سلامت (هماهنگی صندوق‌های بیمه سلامت عمومی، تنظیم تعرفه‌ها و تعامل با دولت)

www.gkv-spitzenverband.de

سازمان بیمه سلامت خصوصی (نظارت بر شرکت‌های بیمه خصوصی و تنظیم ساختار تعرفه‌های بیمه‌های خصوصی)

 www.pkv.de

مؤسسه کیفیت و کارایی در نظام سلامت (ارزیابی علمی خدمات پزشکی، داروها و تجهیزات پزشکی جهت تصمیم‌گیری درباره پوشش بیمه.)

 www.iqwig.de

کمیسیون مشترک فدرال (نهاد تصمیم‌گیر در خصوص خدمات قابل پوشش در نظام بیمه سلامت و تدوین راهنماهای درمانی)

www.g-ba.de

 آژانس دیجیتال سلامت (توسعه زیرساخت سلامت دیجیتال مانند پرونده الکترونیک سلامت و امنیت داده‌ها)

www.ina.gematik.de/en/home